Wenn Zytostatika-Verordnungen zum Ermittlungsgegenstand werden
Für onkologische Praxen und Schwerpunktpraxen beginnt das Strafverfahren selten mit einer Anzeige aus dem Patientenkreis. Ausgangspunkt ist meist eine Plausibilitätsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 106d SGB V, eine Auffälligkeit bei der Betreuungspauschale, ein Hinweis der Fehlverhaltensstelle einer Krankenkasse nach § 197a SGB V oder – besonders häufig – eine Kontrollmitteilung aus einem Ermittlungsverfahren gegen eine herstellende Apotheke. Wird der Vorgang an die Staatsanwaltschaft abgegeben, folgen binnen weniger Monate ein Ermittlungsverfahren wegen Betruges nach § 263 StGB und häufig Durchsuchungsbeschlüsse für Praxis, Wohnung und Kooperationspartner.
Die Onkologie ist dafür in besonderem Maße exponiert, weil sie mehrere hochregulierte Bereiche in einer Praxis vereint: eine genehmigungsgebundene Betreuungspauschale, aufwendige apparative und molekulargenetische Diagnostik, die parenterale Applikation patientenindividuell hergestellter Arzneimittel mit erheblichem wirtschaftlichem Volumen, die Zusammenarbeit mit Apotheken und Herstellern sowie – bei vielen Praxen – die Teilnahme an klinischen Studien und an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung.
Typische Vorwürfe betreffen dementsprechend: die onkologische Betreuungspauschale bei nicht durchgängig erfüllten Anforderungen der Onkologie-Vereinbarung; die Abrechnung von Leistungen ohne die erforderliche Genehmigung, etwa im Bereich der molekulargenetischen Diagnostik; die persönliche Leistungserbringung und ärztliche Anwesenheit während der Applikation; die Abrechnung von Zytostatika-Zubereitungen einschließlich der Behandlung von Anbruchresten und Verwurfmengen; Zuwendungen, Rabatte und Rückvergütungen im Verhältnis zu Apotheken und Herstellern, die seit Einführung der §§ 299a und 299b StGB regelmäßig auf Zuweisungsentgelte geprüft werden; sowie die Abgrenzung studienbedingter von versorgungsbedingten Leistungen bei gleichzeitiger Vergütung durch einen Sponsor.
Die Rechtsprechung: Warum der Schaden größer ausfällt als erwartet
Die gefährlichste Weichenstellung ist die streng formale Betrachtungsweise. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entsteht ein Vermögensschaden bereits dann, wenn eine Leistung unter Verstoß gegen zwingende Abrechnungsvoraussetzungen des Vertragsarztrechts abgerechnet wird – auch wenn sie medizinisch einwandfrei und tatsächlich erbracht wurde. Maßgeblich ist, ob die verletzte Vorschrift für das Abrechnungsverhältnis gewichtige Bedeutung hat, etwa das Gebot der persönlichen Leistungserbringung oder das Erfordernis einer Abrechnungsgenehmigung (vgl. BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11). Nicht die Differenz zwischen abgerechnetem und berechtigtem Honorar bildet dann den Schaden, sondern das gesamte für die betroffene Ziffer vereinnahmte Honorar.
In der Onkologie wirkt sich das besonders drastisch aus. Werden die Anforderungen der Onkologie-Vereinbarung über mehrere Quartale nicht durchgängig eingehalten, kann die Staatsanwaltschaft sämtliche Betreuungspauschalen dieses Zeitraums als Schaden ansetzen – obwohl jede einzelne Behandlung fachgerecht erfolgte und die Patienten versorgt wurden. Kommen Vorwürfe zu Arzneimittelverordnungen hinzu, erreicht das Verfahren wegen der Preise onkologischer Zubereitungen schnell eine Größenordnung, die den Praxiswert um ein Vielfaches übersteigt.
Verschärfend wirkt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abrechnungssammelerklärung, die den Charakter einer Garantieerklärung hat: Ist sie in einem Punkt unrichtig, entfällt ihre Wirkung insgesamt, und die Kassenärztliche Vereinigung kann den Honorarbescheid für das gesamte Quartal aufheben und schätzen.
Für gewerbsmäßigen Betrug und den Vermögensverlust großen Ausmaßes nach § 263 Abs. 3 StGB gilt ein Strafrahmen von sechs Monaten bis zehn Jahren; die Wertgrenze für das große Ausmaß hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. Oktober 2003 (1 StR 212/03) bei 50.000 Euro gezogen. Sie ist hier faktisch immer überschritten. Hinzu kommt die Vermögensabschöpfung nach den §§ 73 ff. StGB, die dem Bruttoprinzip folgt; der begleitende Vermögensarrest legt Praxis- und Privatkonten oft schon zu Verfahrensbeginn still und gefährdet damit unmittelbar die Weiterbehandlung schwerkranker Patienten.
Klarzustellen ist, was der Große Senat für Strafsachen mit Beschluss vom 29. März 2012 (GSSt 2/11) entschieden hat: Vertragsärzte sind weder Amtsträger noch Beauftragte der Krankenkassen. Korruptionsvorwürfe lassen sich daher nur auf die seit 2016 geltenden §§ 299a, 299b StGB stützen und nicht rückwirkend konstruieren.
Die Folgen: Genehmigung, Zulassung, Approbation
Für Onkologinnen und Onkologen wiegen die Nebenfolgen ungleich schwerer als die Strafe. Neben der Entziehung der Vertragsarztzulassung wegen gröblicher Pflichtverletzung nach § 95 Abs. 6 SGB V steht der Widerruf der Genehmigung nach der Onkologie-Vereinbarung und der Ausschluss von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung im Raum. Ohne diese Berechtigungen ist eine onkologische Schwerpunktpraxis wirtschaftlich nicht fortzuführen – mit unmittelbaren Folgen für Beschäftigte und für Patienten, die sich mitten in laufenden Therapiezyklen befinden.
Parallel prüft die Approbationsbehörde den Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit nach § 5 Abs. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 BÄO. Hinzu treten das berufsgerichtliche Verfahren der Ärztekammer, Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung, Honorarrückforderungen und Arzneimittelregresse. Weil zurückzuzahlende Honorare regelmäßig auch steuerlich Folgen haben, entsteht häufig ein steuerstrafrechtliches Parallelverfahren.
Diese Verfahren laufen nebeneinander, folgen aber unterschiedlichen Maßstäben. Die Verteidigung muss deshalb von Beginn an mitdenken, welche Feststellungen Genehmigungs-, Zulassungs- und Approbationsbehörden später übernehmen werden. Ein strafrechtlich scheinbar günstiger Abschluss kann berufs- und versorgungsrechtlich verheerend sein.
Verteidigungsstrategien
Die erste Regel lautet: keine Angaben zur Sache, keine spontanen Erklärungen während der Durchsuchung und keine Stellungnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung vor anwaltlicher Beratung. Absprachen mit Praxispersonal oder Kooperationspartnern über deren Aussagen begründen eigenständige Vorwürfe. Behandlungs-, Applikations- und Herstellungsdokumentation, Dienstpläne und Softwareprotokolle sind unverändert zu sichern.
Der erste Ansatzpunkt betrifft die Genehmigungs- und Anforderungslage. Zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen der Onkologie-Vereinbarung im maßgeblichen Bezugszeitraum tatsächlich verfehlt wurden oder ob lediglich eine Momentaufnahme herangezogen wurde – etwa bei vorübergehendem Unterschreiten von Fallzahlen, bei Wechseln im Kooperationsverbund, bei Krankheit oder Elternzeit oder in Übergangsphasen nach Praxiserweiterung. Häufig zeigt die Rekonstruktion der Korrespondenz, dass die Kassenärztliche Vereinigung informiert war, Übergangsfristen eingeräumt oder die Abrechnung jahrelang beanstandungsfrei vergütet hat. Das entlastet erheblich, vor allem beim Vorsatz.
Der zweite Ansatz betrifft die Zytostatika. Hier ist streng zu trennen, wofür der Arzt überhaupt verantwortlich ist: Die pharmazeutische Herstellung und Dokumentation der Zubereitung liegt bei der Apotheke, nicht beim verordnenden Arzt. Für die Abrechnungsseite ist zu klären, welche Mengen tatsächlich appliziert wurden, wie mit Anbruchresten nach den geltenden pharmazeutischen Vorgaben zu verfahren war und ob Verwurfmengen zutreffend behandelt wurden. Applikationsprotokolle, Therapiepläne, Chargendokumentation und die Lieferunterlagen der Apotheke sind hier die entscheidenden Beweismittel – und sie widerlegen den Vorwurf in vielen Fällen.
Der dritte Ansatz betrifft Rabatte und Kooperationen. Zwischen zulässigen wirtschaftlichen Vorteilen, zulässiger fachlicher Zusammenarbeit und einer nach den §§ 299a, 299b StGB relevanten Gegenleistung für die Zuweisung von Verordnungen verläuft eine schmale, aber klar bestimmbare Linie. Zu prüfen sind die vertragliche Gestaltung, die Angemessenheit von Vergütungen für tatsächlich erbrachte Leistungen, die Transparenz gegenüber Kostenträgern und die Frage, ob und wie Vorteile weiterzugeben waren.
Der vierte Ansatz betrifft Studien und Anwendungsbeobachtungen. Der Vorwurf lautet regelmäßig, dass Leistungen doppelt vergütet wurden. Zu leisten ist deshalb eine saubere Trennung studienbedingter von versorgungsbedingten Maßnahmen anhand von Prüfplan, Vertrag und Dokumentation. Häufig ergibt sich daraus, dass die abgerechneten Leistungen ohnehin medizinisch indiziert und nicht Gegenstand der Sponsorvergütung waren.
Der fünfte Ansatz betrifft die Abgrenzung zwischen sozialrechtlichem Abrechnungsfehler und Betrug. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab, die Onkologie-Vereinbarung, die Vorgaben zur spezialfachärztlichen Versorgung und die arzneimittelrechtlichen Regelungen sind komplex, wurden mehrfach geändert und werden regional unterschiedlich ausgelegt. Wer eine vertretbare, wenn auch unzutreffende Auffassung vertreten hat, handelt nicht vorsätzlich; der Irrtum über die Abrechnungsfähigkeit ist ein Tatbestandsirrtum nach § 16 StGB. Zeit- und Leistungsprofile sind zudem Aufgreifkriterien, keine Beweise; eine Hochrechnung auf ungeprüfte Quartale trägt strafrechtlich keine Verurteilung.
Der sechste Ansatz zielt auf Schadenshöhe und Einziehung. Die streng formale Betrachtungsweise gilt nicht uneingeschränkt, sondern setzt einen Verstoß gegen Vorschriften von gewichtiger Bedeutung voraus. Wo nur formale Randanforderungen verletzt wurden, die Therapie aber indiziert, tatsächlich durchgeführt und dem Grunde nach abrechenbar war, lässt sich der Schaden erheblich relativieren. Über § 73c und § 73e StGB sind Härtefallgesichtspunkte und bereits geleistete Rückzahlungen einzubringen.
Das Ziel bleibt die Beendigung ohne öffentliche Hauptverhandlung: Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, § 153 StPO oder gegen Auflage nach § 153a StPO. Der Arzt gilt dann nicht als vorbestraft, das Führungszeugnis bleibt frei, Genehmigung, Zulassung und Approbation sind gesichert.
Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht
Onkologen benötigen in dieser Lage keinen Generalisten, sondern einen Spezialisten für die Schnittstelle von Wirtschaftsstrafrecht, Vertragsarztrecht und Steuerrecht. Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht. Diese Doppelqualifikation ist im Arztstrafverfahren entscheidend, weil Abrechnungsvorwürfe fast immer steuerliche Anschlussverfahren nach sich ziehen und weil über den Ausgang letztlich die Schadensberechnung bestimmt.
Er verteidigt Onkologinnen und Onkologen, Schwerpunktpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften und medizinische Versorgungszentren in Verfahren wegen Abrechnungsbetruges – bei Vorwürfen zur onkologischen Betreuungspauschale, zu Genehmigungen und persönlicher Leistungserbringung, zu Zytostatika-Verordnungen und Verwurfmengen, zu Rabatten und Kooperationen sowie bei Vorwürfen nach den §§ 299a, 299b StGB – einschließlich der begleitenden Regress-, Genehmigungs-, Zulassungs- und Approbationsverfahren. Sämtliche der von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten eingestellt werden – ohne öffentliche Hauptverhandlung, ohne Eintragung in das Führungszeugnis und ohne Verlust von Zulassung oder Approbation. Sein Vorgehen setzt auf frühe Intervention, die vollständige Rekonstruktion von Therapie- und Applikationsdokumentation und den diskreten Dialog mit Staatsanwaltschaft, Kassenärztlicher Vereinigung und Behörden – bei unmittelbarer Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.
Jetzt handeln – bevor die Zahlen feststehen
Im Arztstrafverfahren entscheidet sich der Ausgang im Ermittlungsverfahren. Ist der Schaden erst über sämtliche Betreuungspauschalen und Verordnungen eines Zeitraums hochgerechnet und sind die ersten Erklärungen abgegeben, wird die Korrektur ungleich schwerer. Wer eine Prüfmitteilung, ein Anhörungsschreiben, eine Kontrollmitteilung aus einem Apothekenverfahren, eine Vorladung oder einen Durchsuchungsbeschluss erhalten hat, sollte vor jeder Äußerung gegenüber Ermittlungsbehörden, Krankenkassen oder Prüfstellen anwaltlichen Rat einholen.