Wenn eine Genehmigung fehlt, die nie jemand vermisst hat
Für urologische Praxen beginnt das Strafverfahren fast immer mit einer Zahl oder einem Formalie-Befund. Die Kassenärztliche Vereinigung führt eine Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V durch, ein Leistungsprofil fällt auf, oder es zeigt sich, dass für eine über Jahre abgerechnete Leistung die erforderliche Abrechnungsgenehmigung nicht vorlag. Gibt die Prüfstelle den Vorgang an die Staatsanwaltschaft ab, wird daraus binnen weniger Monate ein Ermittlungsverfahren wegen Betruges nach § 263 StGB – häufig verbunden mit der Durchsuchung von Praxis und Wohnung, der Beschlagnahme des Praxisverwaltungssystems und der Sicherstellung der Behandlungsdokumentation.
Die Urologie ist dafür besonders anfällig, weil sie wie kaum ein anderes Fachgebiet genehmigungs- und qualifikationsgebundene Leistungen mit apparativer Diagnostik, Labormedizin, ambulanten Operationen und einem hohen Anteil an Selbstzahlerleistungen verbindet. Genau an diesen Schnittstellen entstehen die Vorwürfe.
Typisch sind: die Abrechnung sonographischer Leistungen ohne die nach der Ultraschall-Vereinbarung erforderliche Genehmigung; zytologische und laboratoriumsmedizinische Leistungen im Zusammenspiel von Laborgemeinschaft und Fremdlabor; apparative Diagnostik wie Uroflowmetrie, Restharnbestimmung und Urodynamik, die an medizinische Fachangestellte delegiert wurde; ambulante Operationen nach § 115b SGB V; Instillations- und Injektionstherapien einschließlich des Bezugs über den Sprechstundenbedarf; die Abrechnung durch Weiterbildungsassistenten oder angestellte Ärzte unter der Nummer des Praxisinhabers; sowie individuelle Gesundheitsleistungen, allen voran der PSA-Test. Bei Privatpatienten treten Vorwürfe zu Analogziffern, Steigerungssätzen und Begründungspflichten nach der Gebührenordnung für Ärzte hinzu. Seit Einführung der §§ 299a und 299b StGB werden zudem Kooperationen mit Laboren, Pathologen, Sanitätshäusern und Herstellern regelmäßig auf Zuweisungsentgelte geprüft.
Die Rechtsprechung: Warum der Schaden größer ausfällt als erwartet
Die für Ärzte gefährlichste Weichenstellung ist die streng formale Betrachtungsweise. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entsteht ein Vermögensschaden bereits dann, wenn eine Leistung unter Verstoß gegen zwingende Abrechnungsvoraussetzungen des Vertragsarztrechts abgerechnet wird – auch wenn sie medizinisch einwandfrei und tatsächlich erbracht wurde. Maßgeblich ist, ob die verletzte Vorschrift für das Abrechnungsverhältnis gewichtige Bedeutung hat, etwa das Gebot der persönlichen Leistungserbringung oder das Erfordernis einer Abrechnungsgenehmigung (vgl. BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11). Die Folge ist gravierend: Nicht die Differenz zwischen abgerechnetem und berechtigtem Honorar bildet den Schaden, sondern das gesamte für die betroffene Ziffer vereinnahmte Honorar. Wer eine sonographische Leistung über Jahre ohne Genehmigung abgerechnet hat, sieht sich damit dem vollen Betrag gegenüber – auch wenn jede einzelne Untersuchung fachlich korrekt war und der Patient davon profitiert hat.
Verschärfend wirkt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abrechnungssammelerklärung, die den Charakter einer Garantieerklärung hat. Ist sie in einem Punkt unrichtig, entfällt ihre Wirkung insgesamt, und die Kassenärztliche Vereinigung kann den Honorarbescheid für das gesamte Quartal aufheben und schätzen.
Für gewerbsmäßigen Betrug und den Vermögensverlust großen Ausmaßes nach § 263 Abs. 3 StGB gilt ein Strafrahmen von sechs Monaten bis zehn Jahren; die Wertgrenze für das große Ausmaß hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. Oktober 2003 (1 StR 212/03) bei 50.000 Euro gezogen – bei fortlaufender Quartalsabrechnung rasch erreicht. Hinzu kommt die Vermögensabschöpfung nach den §§ 73 ff. StGB, die dem Bruttoprinzip folgt; der begleitende Vermögensarrest legt Praxis- und Privatkonten oft schon zu Verfahrensbeginn still. Weil zurückzuzahlende Honorare regelmäßig auch steuerlich Folgen haben, entsteht häufig ein steuerstrafrechtliches Parallelverfahren.
Klarzustellen ist, was der Große Senat für Strafsachen mit Beschluss vom 29. März 2012 (GSSt 2/11) entschieden hat: Vertragsärzte sind weder Amtsträger noch Beauftragte der Krankenkassen. Korruptionsvorwürfe lassen sich daher nur auf die seit 2016 geltenden §§ 299a, 299b StGB stützen und nicht rückwirkend konstruieren.
Die Folgen: Zulassung, Approbation, Praxiswert
Für Urologinnen und Urologen wiegen die Nebenfolgen schwerer als die Strafe. Eine Verurteilung wegen Abrechnungsbetruges kann die Entziehung der Vertragsarztzulassung wegen gröblicher Pflichtverletzung nach § 95 Abs. 6 SGB V nach sich ziehen. Parallel prüft die Approbationsbehörde den Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit nach § 5 Abs. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 BÄO. Hinzu treten das berufsgerichtliche Verfahren der Ärztekammer, Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung, Honorarrückforderungen und Regresse sowie der praktisch vollständige Verlust des Praxiswerts.
Diese Verfahren laufen nebeneinander, folgen aber unterschiedlichen Maßstäben. Die Verteidigung muss deshalb von Beginn an mitdenken, welche Feststellungen Approbations- und Zulassungsbehörden später übernehmen werden. Ein strafrechtlich scheinbar günstiger Abschluss kann berufsrechtlich verheerend sein, wenn er die falschen Tatsachenfeststellungen festschreibt.
Verteidigungsstrategien
Die erste Regel lautet: keine Angaben zur Sache, keine spontanen Erklärungen während der Durchsuchung und keine Stellungnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung vor anwaltlicher Beratung. Behandlungsunterlagen, Terminkalender und Softwareprotokolle sind unverändert zu sichern; jede nachträgliche Ergänzung begründet den Verdacht der Urkundenfälschung.
Der erste Ansatzpunkt betrifft die Genehmigungslage. Zu klären ist, ob eine Genehmigung tatsächlich fehlte oder ob sie erteilt, stillschweigend fortgeführt, im Rahmen einer Übergangsregelung entbehrlich oder für die konkrete Leistung gar nicht erforderlich war. Nicht selten zeigt die Rekonstruktion der Korrespondenz mit der Kassenärztlichen Vereinigung, dass die fachliche Qualifikation nachgewiesen und die Abrechnung jahrelang beanstandungsfrei vergütet wurde. Das entlastet erheblich – vor allem beim Vorsatz.
Der zweite Ansatz betrifft die persönliche Leistungserbringung und die Delegation. Nicht jede Leistung muss der Arzt selbst erbringen. Für zahlreiche apparative und vorbereitende Leistungen sehen die Bundesmantelverträge einen Delegationsrahmen an qualifiziertes Personal vor. Zu prüfen ist, welche Anteile delegationsfähig waren, ob die erforderliche Anwesenheit und Aufsicht gewährleistet war und ob der Arzt die Befundung selbst vorgenommen hat. Bei angestellten Ärzten und Weiterbildungsassistenten ist die Genehmigungs- und Abrechnungslage gesondert zu bewerten.
Der dritte Ansatz betrifft die Abgrenzung zwischen sozialrechtlichem Abrechnungsfehler und Betrug. Nicht jede unrichtige Abrechnung ist eine Straftat. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab, die Bundesmantelverträge, die Ultraschall- und Laborvereinbarungen sowie die Regelungen zum ambulanten Operieren sind komplex, wurden mehrfach geändert und werden regional unterschiedlich ausgelegt. Wer eine Ziffer vertretbar, aber unzutreffend angesetzt hat, handelt nicht vorsätzlich. Der Irrtum über die Abrechnungsfähigkeit einer Leistung ist ein Tatbestandsirrtum nach § 16 StGB und schließt den Vorsatz aus – belegbar mit Rundschreiben, Auskünften der Kassenärztlichen Vereinigung, Fachliteratur und der bisherigen Prüfpraxis. Zeit- und Leistungsprofile sind zudem Aufgreifkriterien, keine Beweise; die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab hinterlegten Prüfzeiten sind kalkulatorische Durchschnittswerte und keine Mindestbehandlungszeiten. Eine Hochrechnung auf ungeprüfte Quartale trägt strafrechtlich keine Verurteilung.
Der vierte Ansatz betrifft die Selbstzahler- und Kooperationsseite. Bei individuellen Gesundheitsleistungen ist zu prüfen, ob eine wirksame schriftliche Vereinbarung vorlag und ob die Leistung tatsächlich außerhalb des Leistungskatalogs stand. Bei Kooperationen mit Laboren, Pathologen und Herstellern ist sorgfältig zwischen zulässigen wirtschaftlichen Vorteilen, zulässiger Zusammenarbeit und einer nach den §§ 299a, 299b StGB relevanten Gegenleistung für Zuweisung zu unterscheiden. Diese Abgrenzung ist anspruchsvoll und in vielen Konstellationen zugunsten des Arztes zu klären.
Der fünfte Ansatz zielt auf Schadenshöhe und Einziehung. Die streng formale Betrachtungsweise gilt nicht uneingeschränkt, sondern setzt einen Verstoß gegen Vorschriften von gewichtiger Bedeutung voraus. Wo nur formale Randanforderungen verletzt wurden, die Leistung aber indiziert, tatsächlich erbracht und dem Grunde nach abrechenbar war, lässt sich der Schaden erheblich relativieren. Über § 73c und § 73e StGB sind Härtefallgesichtspunkte und bereits geleistete Honorarrückzahlungen einzubringen.
Das Ziel bleibt die Beendigung ohne öffentliche Hauptverhandlung: Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, § 153 StPO oder gegen Auflage nach § 153a StPO. Der Arzt gilt dann nicht als vorbestraft, das Führungszeugnis bleibt frei, Zulassung und Approbation sind gesichert. Voraussetzung ist eine Verteidigung, die Strafverfahren, Honorarrückforderung, Zulassungs-, Approbations- und Steuerverfahren von Beginn an aufeinander abstimmt.
Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht
Ärzte benötigen in dieser Lage keinen Generalisten, sondern einen Spezialisten für die Schnittstelle von Wirtschaftsstrafrecht, Vertragsarztrecht und Steuerrecht. Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht. Diese Doppelqualifikation ist im Arztstrafverfahren entscheidend, weil Abrechnungsvorwürfe fast immer steuerliche Anschlussverfahren nach sich ziehen und weil über den Ausgang letztlich die Schadensberechnung bestimmt.
Er verteidigt Urologinnen und Urologen, Praxisinhaber, Berufsausübungsgemeinschaften und Betreiber medizinischer Versorgungszentren in Verfahren wegen Abrechnungsbetruges, bei Vorwürfen fehlender Genehmigungen und unzulässiger Delegation, bei Vorwürfen nach den §§ 299a, 299b StGB sowie in den begleitenden Honorarrückforderungs-, Zulassungs- und Approbationsverfahren. Sämtliche der von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten eingestellt werden – ohne öffentliche Hauptverhandlung, ohne Eintragung in das Führungszeugnis und ohne Verlust von Zulassung oder Approbation. Sein Vorgehen setzt auf frühe Intervention, die konsequente Prüfung jedes einzelnen Abrechnungsfalls und den diskreten Dialog mit Staatsanwaltschaft, Kassenärztlicher Vereinigung und Behörden – bei unmittelbarer Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.
Jetzt handeln – bevor die Zahlen feststehen
Im Arztstrafverfahren entscheidet sich der Ausgang im Ermittlungsverfahren. Ist der Schaden erst in einer Anklageschrift beziffert und sind die ersten Erklärungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgegeben, wird die Korrektur ungleich schwerer. Wer eine Prüfmitteilung, ein Anhörungsschreiben, eine Vorladung oder einen Durchsuchungsbeschluss erhalten hat, sollte vor jeder Äußerung gegenüber Ermittlungsbehörden, Krankenkassen oder Prüfstellen anwaltlichen Rat einholen.