Es beginnt mit einer Honorarrückforderung
Kaum ein Vertragsarzt erfährt von einem Strafverfahren durch die Polizei. Er erfährt davon über seine Kassenärztliche Vereinigung – und zunächst in einer Form, die wie eine wirtschaftliche Auseinandersetzung aussieht.
Die Abrechnung wird regelhaft auf Plausibilität geprüft. Das wichtigste Instrument dafür ist das Zeitprofil: Jeder abrechenbaren Leistung ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab eine Prüfzeit zugeordnet. Die Summe dieser Prüfzeiten wird für jeden Behandlungstag und für das Quartal aufaddiert und mit Grenzwerten verglichen. Überschreitet ein Arzt diese Werte, gilt seine Abrechnung als implausibel.
Dann folgt die erweiterte Prüfung: Anforderung der Dokumentation, Anhörung, Stellungnahme. Danach die sachlich-rechnerische Richtigstellung und die Rückforderung des Honorars – häufig über mehrere Jahre und mit sechsstelligen Beträgen. Und wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Überschreitung für nicht erklärbar hält, folgen ein Disziplinarverfahren und die Abgabe an die Staatsanwaltschaft.
Hier liegt der entscheidende Fehler, den fast alle Betroffenen machen: Sie behandeln das Verfahren als Honorarstreit. Sie schreiben eine ausführliche fachliche Stellungnahme, erläutern ihren Praxisablauf, räumen ein, dass „das zeitlich natürlich nicht genau so abläuft“, und begründen, warum sie trotzdem schneller arbeiten können. Diese Stellungnahme wird von der Staatsanwaltschaft angefordert und ist anschließend das zentrale Beweismittel gegen sie.
Weitere Auslöser neben der Plausibilitätsprüfung: Hinweise von Patienten, die eine Patientenquittung angefordert und Leistungen darauf gefunden haben, die nie erbracht wurden; Anzeigen ehemaliger medizinischer Fachangestellter, oft nach einer Kündigung; Hinweise aus dem Kollegenkreis; Prüfungen der Krankenkassen; und Kontrollmitteilungen aus Verfahren gegen Labore, Apotheken oder Hilfsmittelanbieter.
Was ein Zeitprofil ist – und was es nicht beweist
Dies ist der Kern dieses Beitrags, und es ist der Punkt, an dem diese Verfahren gewonnen werden.
Prüfzeiten sind normative Durchschnittswerte, keine Messwerte. Sie sind bundesweit festgelegt und bilden einen durchschnittlichen Behandlungsfall bei durchschnittlicher Praxisorganisation ab. Sie sagen nichts darüber, wie lange eine konkrete Leistung in einer konkreten Praxis bei einem konkreten Patienten tatsächlich gedauert hat.
Daraus folgt: Eine Überschreitung des Zeitprofils belegt nicht, dass Leistungen nicht erbracht wurden. Sie belegt eine Auffälligkeit, die erklärungsbedürftig ist. Zwischen „erklärungsbedürftig“ und „nicht erbracht“ liegt die gesamte Verteidigung – und diesen Unterschied machen Ermittlungsakten regelmäßig nicht.
Hinzu kommen vier Umstände, die das Profil systematisch überzeichnen:
Prüfzeit ist nicht Arztzeit. Erfahrung, eingespielte Abläufe, spezialisierte Praxen mit hohem Anteil gleichartiger Routinefälle und gut vorbereitete Patienten verkürzen die tatsächlich benötigte Zeit erheblich gegenüber dem Durchschnittswert.
Parallele Prozesse. In einer Praxis mit mehreren Behandlungsräumen und qualifiziertem Personal laufen Vorbereitung, Nachbereitung, Dokumentation und Gerätebedienung parallel zur ärztlichen Tätigkeit. Das Zeitprofil addiert dagegen linear.
Delegierte Leistungsanteile. Was zulässig an qualifiziertes Personal delegiert wird, bindet keine Arztzeit – geht aber in das Profil ein, soweit der Leistung eine Prüfzeit zugeordnet ist.
Fehler in der Profilberechnung selbst. Urlaubs- und Fortbildungszeiten, Vertretungsfälle, Leistungen mehrerer Ärzte oder mehrerer Betriebsstätten unter einer Abrechnungsnummer, angestellte Ärzte, Doppelzählungen, Zuordnung von Leistungen zum falschen Tag – all das verzerrt das Ergebnis und wird in der Profilberechnung häufig nicht bereinigt.
Die Verteidigung besteht deshalb nicht in der Behauptung, man habe schneller gearbeitet. Sie besteht in der vollständigen Rekonstruktion des Praxisablaufs.
Die Vorwürfe, die aus der Prüfung entstehen
Nicht erbrachte Leistungen. Der schwerste Vorwurf: Abrechnung ohne jede Leistung. Hierzu zählen auch Scheinkontakte – das Einlesen der Versichertenkarte ohne Arzt-Patienten-Kontakt, etwa bei Rezeptabholung durch Angehörige, und die anschließende Abrechnung einer Versichertenpauschale.
Die persönliche Leistungserbringung. Dies ist der häufigste und rechtlich härteste Vorwurf, der aus Zeitprofilen hervorgeht. Vertragsärztliche Leistungen sind grundsätzlich persönlich zu erbringen; nur bestimmte Leistungen dürfen an qualifiziertes Personal delegiert werden. Wird eine persönlich zu erbringende Leistung delegiert, entfällt der Vergütungsanspruch – und zwar vollständig, auch wenn der Patient medizinisch einwandfrei versorgt wurde. Der Bundesgerichtshof hat diese streng formale Betrachtungsweise für Abrechnungen im Gesundheitswesen herangezogen (vgl. BGH, Urteil vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11).
Vertretung und angestellte Ärzte. Vertretung ohne die erforderliche Anzeige oder Genehmigung, Einsatz von Weiterbildungsassistenten für Leistungen, die sie nicht selbstständig erbringen dürfen, angestellte Ärzte jenseits des genehmigten Tätigkeitsumfangs, Abrechnung von Leistungen eines angestellten Arztes unter der Nummer des Praxisinhabers.
Ansatz höherwertiger oder zusätzlicher Ziffern. Die Abrechnung einer aufwendigeren Leistung als der erbrachten und die Aufteilung eines einheitlichen Vorgangs in mehrere Einzelpositionen.
Gesprächs- und zeitgebundene Ziffern ohne Einhaltung der vorgeschriebenen Mindestdauer – der klassische Treiber überhöhter Zeitprofile.
Leistungen in unmöglichen Zeiträumen – nach dem Versterben des Patienten, während eines Krankenhausaufenthalts, während der eigenen Abwesenheit.
Betriebsstätten- und Einrichtungsfragen. Abrechnung über mehrere Standorte, Zweigpraxen, medizinische Versorgungszentren.
Die Folgen
Strafrechtlich geht es um Betrug nach § 263 StGB, und weil jedes Quartal eine eigene Abrechnung ist, entstehen Serien von Einzeltaten. Die Wertgrenze für den Vermögensverlust großen Ausmaßes nach § 263 Abs. 3 StGB hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. Oktober 2003 (1 StR 212/03) konkretisiert; bei Prüfungszeiträumen über mehrere Jahre wird sie regelmäßig überschritten.
Die Einziehung nach den §§ 73 ff. StGB folgt dem Bruttoprinzip – und hier liegt die wirtschaftlich schwerste Folge: Die Staatsanwaltschaft legt nicht die Differenz zugrunde, sondern das gesamte Honorar für die betroffenen Leistungen. Gesichert wird dies über einen Vermögensarrest nach den §§ 111e ff. StPO, der Praxis- und Privatkonten trifft und den laufenden Betrieb unmittelbar gefährdet.
Parallel laufen die Honorarrückforderung der Kassenärztlichen Vereinigung über den gesamten Prüfungszeitraum, das Disziplinarverfahren und – bei gröblicher Verletzung vertragsärztlicher Pflichten – die Entziehung der Zulassung nach § 95 Abs. 6 SGB V. Nach der Bundesärzteordnung kommt der Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit in Betracht, und das berufsgerichtliche Verfahren der Ärztekammer tritt hinzu.
Bei mehr als neunzig Tagessätzen erfolgt der Eintrag in das Führungszeugnis. Und mit der Zulassung verliert eine Praxis ihren wesentlichen Wert – auch für eine geplante Nachfolge.
Verteidigungsstrategien
Der erste Schritt betrifft die Stellungnahme an die Kassenärztliche Vereinigung. Sie ist das Scharnier dieser Verfahren. Sie muss abgegeben werden, weil Schweigen im sozialrechtlichen Verfahren zur vollständigen Rückforderung führt – aber sie darf nicht ohne strafrechtliche Prüfung verfasst werden. Erforderlich ist eine Stellungnahme, die den Praxisablauf belastbar erklärt, ohne Zugeständnisse zu enthalten, die als Eingeständnis nicht erbrachter Leistungen gelesen werden können. Behandlungsdokumentation, Terminkalender, Dienst- und Urlaubspläne, Personalunterlagen und Qualifikationsnachweise sind zu sichern – unverändert; jede nachträgliche Ergänzung der Dokumentation zerstört die Verteidigung und begründet den Verdacht der Urkundenfälschung.
Der zweite Ansatz ist der zentrale Sachangriff: die Rekonstruktion des Praxisablaufs. Zu erheben und zu belegen sind die Personalstruktur mit Qualifikationen und Delegationsbefugnissen, die Zahl der Behandlungsräume und die Geräteausstattung, die Terminstruktur und der Anteil gleichartiger Routinefälle, die konkreten Abläufe mit parallelen Vorbereitungs- und Nachbereitungsschritten, die Spezialisierung der Praxis und die Erfahrung des Arztes. Hinzu kommt die Bereinigung des Profils: Urlaubs-, Fortbildungs- und Krankheitszeiten, Vertretungsfälle, Leistungen angestellter Ärzte und anderer Betriebsstätten, Doppelzählungen, fehlerhafte Tageszuordnungen. Diese Arbeit ist aufwendig – und sie führt in sehr vielen Verfahren dazu, dass das Profil nach der Bereinigung innerhalb der Grenzwerte liegt.
Der dritte Ansatz betrifft die Delegation. Für jede beanstandete Leistung ist zu klären, ob sie delegierbar war, an wen, mit welcher Qualifikation und unter welcher Aufsicht – und ob der Arzt in der Praxis anwesend und erreichbar war. Zu belegen sind Qualifikationsnachweise des Personals, Fortbildungen, interne Delegationsanweisungen und die Anwesenheit des Arztes. Wo die Delegation zulässig war, entfällt der Vorwurf; wo sie es nicht war, ist der nächste Schritt entscheidend.
Der vierte Ansatz ist der größte Hebel in Zahlen: die Schadensberechnung. Wurde die Leistung tatsächlich erbracht, war sie medizinisch indiziert und hat der Patient sie erhalten, so ist die Kasse von der Leistung, die sie schuldete, nicht wirtschaftlich leer ausgegangen. Der Schaden liegt dann allenfalls in der Differenz zu einer korrekt abrechenbaren Position – nicht im gesamten Honorarbetrag. Die Übertragung der streng formalen Betrachtungsweise aus dem Sozialrecht in das Strafrecht ist genau an dieser Stelle angreifbar, weil das Strafrecht einen tatsächlichen Vermögensschaden verlangt und nicht eine normative Zuweisung. Diese Argumentation reduziert Schaden, Einziehung und Strafzumessung regelmäßig um ein Vielfaches.
Der fünfte Ansatz betrifft die Dokumentation. Sie ist das Hauptbeweismittel in beide Richtungen. Vollständig aufgearbeitet belegt sie die Leistungserbringung; lückenhaft wird sie gegen den Arzt verwendet. Zu beachten ist dabei eine wichtige Unterscheidung: Eine unzureichende Dokumentation beweist nicht, dass eine Leistung nicht erbracht wurde. Die Dokumentationspflicht ist eine Berufspflicht, ihre Verletzung ein berufsrechtliches und sozialrechtliches Problem – aber kein Beweis für einen Betrug.
Der sechste Ansatz betrifft den Vorsatz. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist eines der komplexesten Regelwerke des deutschen Rechts; er ändert sich quartalsweise, seine Auslegung ist streitig, und die Abrechnung erfolgt über Software und Abrechnungspersonal, das Ziffern vorschlägt und Prüfungen durchführt. Wer sich auf seine Software, auf sein Abrechnungspersonal, auf Schulungen oder auf Auskünfte seiner Kassenärztlichen Vereinigung gestützt hat, handelte nicht mit Täuschungsvorsatz. Besonderes Gewicht haben frühere Prüfungen, die dieselbe Abrechnungspraxis unbeanstandet gelassen haben. Wo gleichwohl ein Organisationsdefizit verbleibt, ist das Ziel die Einordnung als Aufsichtspflichtverletzung nach § 130 OWiG – ein Bußgeld statt einer Straftat, mit erheblich besserer Position gegenüber Zulassungsausschuss und Approbationsbehörde.
Der siebte Ansatz betrifft Belastungszeugen. Angaben ehemaliger Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind auf ihre Entstehungsgeschichte und auf eigene Interessen zu prüfen – arbeitsrechtliche Auseinandersetzungen, Kündigungen, Zeugnisstreitigkeiten. Wo Aussage gegen Aussage steht, gelten für die Beweiswürdigung besonders strenge Anforderungen (vgl. BGH, Urteil vom 29. Juli 1998 – 1 StR 618/98).
Der achte Ansatz betrifft die Sicherung der Praxis. Unabhängig vom Strafverfahren ist sofort auf die Beschränkung des Vermögensarrests hinzuwirken, soweit er die Fortführung der Praxis und damit die Versorgung der Patienten gefährdet. Parallel müssen Honorarrückforderung, Disziplinarverfahren, Zulassungs- und Approbationsverfahren von Beginn an mitgeführt und abgestimmt werden, weil Erklärungen dort unmittelbar in die Strafakte wirken – und weil Zulassungsausschuss und Approbationsbehörde an die strafrechtlichen Feststellungen anknüpfen.
Das Ziel bleibt die Erledigung ohne Verurteilung: die Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts nach § 170 Abs. 2 StPO, wegen geringer Schuld nach § 153 StPO oder gegen Auflage nach § 153a StPO, gegebenenfalls verbunden mit einer Verständigung über die Honorarrückforderung. Der Arzt gilt dann nicht als vorbestraft, das Führungszeugnis bleibt frei, und Zulassung wie Approbation bleiben erhalten – und genau daran ist der Erfolg in diesen Verfahren zu messen.
Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht
Verfahren aus Plausibilitätsprüfungen werden nicht mit medizinischen Argumenten gewonnen, sondern mit zwei konkreten Arbeiten: der Bereinigung und Widerlegung des Zeitprofils anhand des tatsächlichen Praxisablaufs – und der Rückführung des Schadens auf die Differenz, die bei erbrachter Leistung allenfalls entstanden ist. Hinzu kommt die Notwendigkeit, Straf-, Honorar-, Disziplinar- und Zulassungsverfahren aufeinander abzustimmen. Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht und führt diese Ebenen aus einer Hand.
Er verteidigt Vertragsärzte und Vertragszahnärzte aller Fachgruppen, Praxisinhaber von Einzel- und Gemeinschaftspraxen, Betreiber medizinischer Versorgungszentren und angestellte Ärzte in Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs – von der Plausibilitätsprüfung und der Honorarrückforderung über Vorwürfe zur persönlichen Leistungserbringung und zur Delegation bis zur Abwehr von Einziehung und Vermögensarrest – und begleitet die parallelen Verfahren bei Kassenärztlicher Vereinigung, Ärztekammer, Zulassungsausschuss und Approbationsbehörde. Sämtliche der von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten eingestellt werden – ohne öffentliche Hauptverhandlung, ohne Eintragung in das Führungszeugnis und ohne Verlust von Zulassung oder Approbation. Sein Vorgehen setzt auf frühe Intervention bereits im Prüfverfahren, die vollständige Rekonstruktion des Praxisablaufs, die konsequente Reduktion des Schadens auf das tatsächlich Entstandene und den diskreten Dialog mit Kassenärztlicher Vereinigung, Staatsanwaltschaft und Aufsichtsbehörden – bei unmittelbarer Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.
Jetzt handeln – vor der Stellungnahme an die Kassenärztliche Vereinigung
Der richtige Zeitpunkt ist nicht die Vorladung, sondern das erste Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung. Wer die Plausibilitätsprüfung als Honorarstreit behandelt und eine fachliche Stellungnahme ohne strafrechtliche Prüfung abgibt, liefert die Grundlage des Strafverfahrens – und hat anschließend keine Möglichkeit mehr, sie zu korrigieren.
Wenn Ihre Kassenärztliche Vereinigung eine Plausibilitätsprüfung oder eine erweiterte Prüfung angekündigt hat, wenn ein Zeitprofil beanstandet wird, wenn eine Anhörung oder eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorliegt, wenn ein Disziplinarverfahren eingeleitet wurde, wenn ein ehemaliger Mitarbeiter Vorwürfe erhebt oder wenn Sie ein Anhörungsschreiben, eine Vorladung, einen Arrest- oder Durchsuchungsbeschluss erhalten haben, sollten Sie vor jeder Äußerung anwaltlichen Rat einholen.