Wenn die Betreuungspauschale zum Tatvorwurf wird
Für nephrologische Praxen und Dialysezentren beginnt das Strafverfahren fast nie mit einer Anzeige. Am Anfang steht eine Prüfung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 106d SGB V, eine Qualitätsprüfung der Dialysevereinbarung oder ein Hinweis aus dem Kollegen- oder Mitarbeiterkreis. Kommt die Prüfstelle zu dem Ergebnis, dass die Anforderungen an die ärztliche Betreuung nicht durchgängig erfüllt waren, gibt sie den Vorgang an die Staatsanwaltschaft ab. Wenige Wochen später folgen häufig die Durchsuchung von Praxis, Zentrum und Wohnung, die Beschlagnahme des Praxisverwaltungssystems sowie die Sicherstellung von Dienstplänen, Schichtlisten und Behandlungsdokumentation.
Die Nephrologie ist dafür in besonderem Maße exponiert. Anders als in den meisten Fachgebieten wird nicht die einzelne Leistung abgerechnet, sondern eine Wochenpauschale für die ärztliche Betreuung – und diese Pauschale setzt die Einhaltung eines dichten Regelwerks voraus: den genehmigten Versorgungsauftrag, die Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Dialyse, das vorgeschriebene Verhältnis von Ärzten zu Patienten, die ärztliche Anwesenheit und Erreichbarkeit während der Behandlung, die Visiten- und Dokumentationspflichten. Wird eine dieser Voraussetzungen über einen längeren Zeitraum nicht eingehalten, steht nicht ein Teilbetrag im Raum, sondern die gesamte Pauschale – multipliziert mit der Zahl der Patienten und der Behandlungswochen.
Weitere typische Vorwürfe betreffen die Abgrenzung zwischen Zentrums-, zentralisierter Heim- und Heimdialyse, die Sachkostenpauschalen für Dialysatoren, Konzentrate und Einmalmaterial, die Apheresebehandlung ohne die erforderliche Genehmigung, sonographische und dopplersonographische Shuntkontrollen ohne Genehmigung nach der Ultraschall-Vereinbarung, laboratoriumsmedizinische Leistungen im Zusammenspiel von Laborgemeinschaft und Fremdlabor, die Abrechnung durch angestellte Ärzte und Weiterbildungsassistenten sowie – seit Einführung der §§ 299a und 299b StGB – die Ausgestaltung von Kooperations-, Betreiber- und Beteiligungsmodellen mit Trägerorganisationen, Herstellern und Zuweisern.
Die Rechtsprechung: Warum der Schaden größer ausfällt als erwartet
Die gefährlichste Weichenstellung ist die streng formale Betrachtungsweise. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entsteht ein Vermögensschaden bereits dann, wenn eine Leistung unter Verstoß gegen zwingende Abrechnungsvoraussetzungen des Vertragsarztrechts abgerechnet wird – auch wenn sie medizinisch einwandfrei und tatsächlich erbracht wurde. Maßgeblich ist, ob die verletzte Vorschrift für das Abrechnungsverhältnis gewichtige Bedeutung hat, etwa das Gebot der persönlichen Leistungserbringung oder das Erfordernis einer Abrechnungsgenehmigung (vgl. BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11). Nicht die Differenz zwischen abgerechnetem und berechtigtem Honorar bildet dann den Schaden, sondern das gesamte vereinnahmte Honorar.
In der Dialyse wirkt sich das besonders drastisch aus. Wird der geforderte Arzt-Patienten-Schlüssel über mehrere Quartale unterschritten oder die vorgeschriebene ärztliche Präsenz nicht durchgängig gewährleistet, kann die Staatsanwaltschaft sämtliche Betreuungspauschalen dieses Zeitraums als Schaden ansetzen – auch wenn jede einzelne Dialyse fachgerecht durchgeführt wurde, kein Patient zu Schaden kam und die Behandlung ohnehin hätte erbracht und vergütet werden müssen. Aus einem organisatorischen Defizit wird so binnen kurzer Zeit ein Millionenvorwurf.
Verschärfend wirkt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Abrechnungssammelerklärung, die den Charakter einer Garantieerklärung hat: Ist sie in einem Punkt unrichtig, entfällt ihre Wirkung insgesamt, und die Kassenärztliche Vereinigung kann den Honorarbescheid für das gesamte Quartal aufheben und schätzen.
Für gewerbsmäßigen Betrug und den Vermögensverlust großen Ausmaßes nach § 263 Abs. 3 StGB gilt ein Strafrahmen von sechs Monaten bis zehn Jahren; die Wertgrenze für das große Ausmaß hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. Oktober 2003 (1 StR 212/03) bei 50.000 Euro gezogen. Bei Wochenpauschalen und laufender Quartalsabrechnung ist sie faktisch immer überschritten. Hinzu kommt die Vermögensabschöpfung nach den §§ 73 ff. StGB, die dem Bruttoprinzip folgt; der begleitende Vermögensarrest legt Zentrums- und Privatkonten häufig schon zu Verfahrensbeginn still und gefährdet damit unmittelbar die Versorgung der Patienten.
Klarzustellen ist, was der Große Senat für Strafsachen mit Beschluss vom 29. März 2012 (GSSt 2/11) entschieden hat: Vertragsärzte sind weder Amtsträger noch Beauftragte der Krankenkassen. Korruptionsvorwürfe lassen sich daher nur auf die seit 2016 geltenden §§ 299a, 299b StGB stützen und nicht rückwirkend konstruieren.
Die Folgen: Versorgungsauftrag, Zulassung, Approbation
Für Nephrologen wiegen die Nebenfolgen ungleich schwerer als die Strafe. Eine Verurteilung wegen Abrechnungsbetruges kann die Entziehung der Vertragsarztzulassung wegen gröblicher Pflichtverletzung nach § 95 Abs. 6 SGB V nach sich ziehen. Noch existenzieller ist der Entzug der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Dialyseleistungen: Ohne sie ist der Betrieb eines Zentrums wirtschaftlich nicht fortzuführen – mit unmittelbaren Folgen für Beschäftigte, Investitionen und die Versorgung einer Patientengruppe, die auf wohnortnahe Behandlung dreimal wöchentlich angewiesen ist.
Parallel prüft die Approbationsbehörde den Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit nach § 5 Abs. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 BÄO. Hinzu treten das berufsgerichtliche Verfahren der Ärztekammer, Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung, Honorarrückforderungen, Regresse sowie – bei Zentren in Trägerschaft oder mit Investorenbeteiligung – gesellschaftsrechtliche und arbeitsrechtliche Folgeverfahren. Weil zurückzuzahlende Honorare regelmäßig auch steuerlich Folgen haben, entsteht häufig ein steuerstrafrechtliches Parallelverfahren.
Diese Verfahren laufen nebeneinander, folgen aber unterschiedlichen Maßstäben. Die Verteidigung muss deshalb von Beginn an mitdenken, welche Feststellungen Zulassungs- und Approbationsbehörden später übernehmen werden. Ein strafrechtlich scheinbar günstiger Abschluss kann berufs- und versorgungsrechtlich verheerend sein, wenn er die falschen Tatsachenfeststellungen festschreibt.
Verteidigungsstrategien
Die erste Regel lautet: keine Angaben zur Sache, keine spontanen Erklärungen während der Durchsuchung und keine Stellungnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung vor anwaltlicher Beratung. Dienstpläne, Schichtlisten, Visitendokumentation und Softwareprotokolle sind unverändert zu sichern; jede nachträgliche Ergänzung begründet den Verdacht der Urkundenfälschung und zerstört die Verteidigung.
Der erste und wichtigste Ansatzpunkt ist die tatsächliche Betreuungslage. Der Vorwurf stützt sich meist auf eine rechnerische Betrachtung von Dienstplänen und Patientenzahlen. Diese Betrachtung bildet die Realität eines Dialysezentrums selten ab. Zu rekonstruieren sind die tatsächliche ärztliche Anwesenheit einschließlich Vertretungen, Bereitschaften und Springerdiensten, die Verteilung über Schichten und Standorte, Urlaubs- und Krankheitszeiten sowie Übergangsphasen bei Personalwechsel und Praxiserweiterung. Häufig zeigt sich, dass die Anforderungen zwar nicht in jeder einzelnen Schicht, aber im maßgeblichen Bezugszeitraum eingehalten wurden – oder dass die Kassenärztliche Vereinigung Ausnahmen genehmigt beziehungsweise über Jahre beanstandungsfrei vergütet hat.
Der zweite Ansatz betrifft die Reichweite der streng formalen Betrachtungsweise. Sie gilt nicht uneingeschränkt, sondern setzt einen Verstoß gegen Vorschriften von gewichtiger Bedeutung voraus. Hier ist sorgfältig zu differenzieren: Anforderungen, die den Kern der ärztlichen Leistung betreffen, sind anders zu bewerten als Organisations- und Dokumentationsvorgaben. Wo die Dialyse indiziert war, tatsächlich durchgeführt wurde, ärztlich begleitet war und dem Grunde nach abrechenbar blieb, lässt sich der Schaden erheblich relativieren – ein Argument, das in diesen Verfahren über zweistellige Prozentpunkte der Gesamtsumme entscheidet.
Der dritte Ansatz betrifft die Delegation. Nicht jede Verrichtung während der Dialyse muss der Arzt selbst erbringen; für qualifiziertes Dialysefachpersonal besteht ein anerkannter Delegationsrahmen. Zu prüfen ist, welche Anteile delegationsfähig waren, ob die erforderliche Erreichbarkeit und Aufsicht gewährleistet war und ob die ärztliche Entscheidung über Behandlungsparameter und Befunde beim Arzt lag.
Der vierte Ansatz betrifft Sachkosten und Kooperationen. Bei Sachkostenpauschalen ist zu prüfen, ob tatsächlich Materialien abgerechnet wurden, die nicht verbraucht wurden, oder ob es sich um zulässige Pauschalierungen handelt. Bei Rabatten, Naturalrabatten und Boni von Herstellern kommt es darauf an, ob und wie diese weiterzugeben waren. Bei Betreiber-, Beteiligungs- und Kooperationsmodellen ist zwischen zulässiger wirtschaftlicher Zusammenarbeit und einer nach den §§ 299a, 299b StGB relevanten Gegenleistung für Zuweisung zu unterscheiden – eine anspruchsvolle Abgrenzung, die in vielen Konstellationen zugunsten der Beteiligten zu klären ist.
Der fünfte Ansatz betrifft die subjektive Tatseite. Die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Dialyse, die Vorgaben zum Versorgungsauftrag und die einschlägigen Abrechnungsregelungen sind komplex, wurden mehrfach geändert und werden regional unterschiedlich ausgelegt. Wer eine vertretbare, wenn auch unzutreffende Auffassung vertreten oder sich auf Auskünfte der Kassenärztlichen Vereinigung gestützt hat, handelt nicht vorsätzlich. Der Irrtum über die Abrechnungsfähigkeit ist ein Tatbestandsirrtum nach § 16 StGB und schließt den Vorsatz aus.
Das Ziel bleibt die Beendigung ohne öffentliche Hauptverhandlung: Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, § 153 StPO oder gegen Auflage nach § 153a StPO. Der Arzt gilt dann nicht als vorbestraft, das Führungszeugnis bleibt frei, Zulassung, Genehmigung und Approbation sind gesichert. Voraussetzung ist eine Verteidigung, die Strafverfahren, Honorarrückforderung, Genehmigungs-, Zulassungs-, Approbations- und Steuerverfahren von Beginn an aufeinander abstimmt.
Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht
Nephrologen benötigen in dieser Lage keinen Generalisten, sondern einen Spezialisten für die Schnittstelle von Wirtschaftsstrafrecht, Vertragsarztrecht und Steuerrecht. Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht. Diese Doppelqualifikation ist im Arztstrafverfahren entscheidend, weil Abrechnungsvorwürfe fast immer steuerliche Anschlussverfahren nach sich ziehen und weil über den Ausgang letztlich die Schadensberechnung bestimmt.
Er verteidigt Nephrologinnen und Nephrologen, Betreiber von Dialysezentren, Berufsausübungsgemeinschaften und medizinische Versorgungszentren in Verfahren wegen Abrechnungsbetruges, bei Vorwürfen zu Betreuungspauschalen, Arzt-Patienten-Relation und ärztlicher Präsenz, bei Genehmigungs- und Delegationsvorwürfen, bei Fragen zu Sachkosten und Herstellerrabatten sowie bei Vorwürfen nach den §§ 299a, 299b StGB – einschließlich der begleitenden Honorarrückforderungs-, Genehmigungs-, Zulassungs- und Approbationsverfahren. Sämtliche der von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten eingestellt werden – ohne öffentliche Hauptverhandlung, ohne Eintragung in das Führungszeugnis und ohne Verlust von Zulassung oder Approbation. Sein Vorgehen setzt auf frühe Intervention, die vollständige Rekonstruktion der tatsächlichen Betreuungssituation und den diskreten Dialog mit Staatsanwaltschaft, Kassenärztlicher Vereinigung und Behörden – bei unmittelbarer Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.
Jetzt handeln – bevor die Zahlen feststehen
Im Verfahren gegen nephrologische Praxen und Dialysezentren entscheidet sich der Ausgang im Ermittlungsverfahren. Ist der Schaden erst über sämtliche Betreuungspauschalen eines Zeitraums hochgerechnet und sind die ersten Erklärungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgegeben, wird die Korrektur ungleich schwerer. Wer eine Prüfmitteilung, ein Anhörungsschreiben, eine Vorladung oder einen Durchsuchungsbeschluss erhalten hat, sollte vor jeder Äußerung gegenüber Ermittlungsbehörden, Krankenkassen oder Prüfstellen anwaltlichen Rat einholen.