Abrechnungsbetrug in der Apotheke: Wenn aus einer Retaxation ein Strafverfahren wird

Der Weg von der Beanstandung zur Beschuldigung

Für Apothekerinnen und Apotheker beginnt das Strafverfahren fast nie mit der Polizei. Es beginnt mit einer Abrechnungsbeanstandung.

Eine Krankenkasse retaxiert – sie fordert den vollen Betrag für ein abgegebenes Arzneimittel zurück, weil eine formale Vorgabe nicht eingehalten wurde: ein fehlendes Sonderkennzeichen, eine unzutreffende Rabattvertragszuordnung, eine abgelaufene Verordnung, eine unleserliche oder unvollständige Angabe des Arztes, eine nicht dokumentierte Nichtverfügbarkeit. Solche Beanstandungen sind Teil des Alltags und zunächst eine sozialrechtliche Frage.

Problematisch wird es, wenn die Kasse ein Muster erkennt. Häufen sich Beanstandungen derselben Art, wird aus der Retaxation die Vermutung eines Systems – und daraus eine Strafanzeige. Von diesem Punkt an ermittelt die Staatsanwaltschaft nicht mehr über einzelne Rezepte, sondern über Jahre.

Die zweite häufige Ursache ist der Mengenabgleich. Ermittlungsbehörden lassen sich die Lieferdaten des Großhandels vorlegen und vergleichen die eingekauften Packungen mit den abgerechneten Abgaben. Jede Differenz wird als Hinweis auf Abrechnungen ohne Abgabe gewertet. Dieser Soll-Ist-Vergleich ist die zentrale Ermittlungsmethode in diesem Bereich – und er ist, wie unten gezeigt wird, hochgradig angreifbar.

Die dritte Ursache sind Hinweise aus dem Betrieb. Gekündigte oder im Streit ausgeschiedene Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wissen, wie abgerechnet wurde, und ihre Angaben wiegen in der Akte schwer. Die vierte Ursache sind Verfahren gegen Dritte: gegen einen verordnenden Arzt, gegen einen Rezeptfälscher, gegen ein Pflegeheim, gegen einen Lieferanten – aus jedem dieser Verfahren laufen Kontrollmitteilungen in die Apotheke.

Der rechtliche Rahmen

Strafrechtlich geht es um Betrug nach § 263 StGB. Die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen erfolgt auf der Grundlage des Rahmenvertrags nach § 129 SGB V und der Arzneimittellieferverträge; danach richtet sich, was abgegeben und wie abgerechnet werden darf. Hinzu treten je nach Sachverhalt die Apothekenbetriebsordnung, das Arzneimittelgesetz und bei nachträglichen Ergänzungen auf Verordnungen die Urkundenfälschung nach § 267 StGB.

Entscheidend ist die Frage des Vermögensschadens – und hier liegt der eigentliche Streit. Im Sozialrecht gilt eine streng formale Betrachtungsweise: Wird gegen eine Abgabevorgabe verstoßen, besteht kein Vergütungsanspruch, und zwar in voller Höhe, selbst wenn der Versicherte ein wirkstoffgleiches, medizinisch einwandfreies Arzneimittel erhalten hat. Diese Betrachtung hat auch im Strafrecht Eingang gefunden; der Bundesgerichtshof hat sie für Abrechnungen im Gesundheitswesen mit Urteil vom 25. Januar 2012 (1 StR 45/11) herangezogen.

Daraus folgt aber nicht, dass jeder Formverstoß ein Betrug ist. Betrug setzt eine Täuschung, einen Irrtum, eine Vermögensverfügung, einen Schaden und – vor allem – Vorsatz hinsichtlich aller dieser Merkmale voraus. Die sozialrechtliche Retaxationsfähigkeit ist eine Rechtsfolge, die an einen Formfehler anknüpft; sie ersetzt nicht den Nachweis, dass die Apotheke bewusst getäuscht und die Kasse bewusst geschädigt hat. Diese Unterscheidung konsequent herauszuarbeiten, ist der Kern der Verteidigung.

Die typischen Fallgruppen

Abrechnungen ohne Abgabe. Der schwerste Vorwurf: Rezepte, denen keine Belieferung gegenübersteht. Hierzu zählen auch Konstellationen, in denen Verordnungen aus Pflegeheimen oder von Ärzten gesammelt und abgerechnet wurden, ohne dass die Arzneimittel die Patienten erreichten.

Abweichung zwischen abgegebenem und abgerechnetem Präparat. Abgabe eines Importes oder eines preisgünstigeren Mittels bei Abrechnung des teureren Originals, Verstöße gegen Rabattverträge und gegen die Vorgaben zur Austauschbarkeit, unzutreffende Dokumentation einer Nichtverfügbarkeit.

Formale Mängel der Verordnung. Belieferung außerhalb der Gültigkeitsfrist, fehlende Arztunterschrift, unvollständige Angaben – und besonders heikel: die nachträgliche Ergänzung oder Korrektur des Rezepts durch die Apotheke. Auch wenn sie dem Willen des Arztes entspricht, kann sie den Vorwurf der Urkundenfälschung begründen.

Rezepturen und Parenteralia. Hier liegt der sensibelste Bereich. Vorwürfe betreffen die Abrechnung von Wirkstoffmengen, die nicht verarbeitet wurden, die Mehrfachverwendung von Behältnissen bei Abrechnung des vollen Verwurfs, die unzutreffende Berechnung von Herstellungsverlusten und – in den schwersten Fällen – die Unterdosierung. Letztere verlässt den Bereich des Vermögensdelikts und führt zu Vorwürfen der Körperverletzung und zu Verstößen gegen das Arzneimittelgesetz.

Bezugswege. Der Erwerb von Arzneimitteln aus unzulässigen Quellen, ohne Zulassung oder ohne ordnungsgemäße Dokumentation.

Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und Zusatzleistungen. Abrechnung von Pauschalen ohne Lieferung, unzutreffende Produktzuordnung, Sprechstundenbedarf.

Dienstleistungen. Abrechnung von Tests, Impfungen, Zertifikaten und pharmazeutischen Dienstleistungen, insbesondere aus der Pandemiezeit – Verfahren hierzu sind weiterhin anhängig.

Zuzahlungen. Nicht eingezogene, aber als eingezogen abgerechnete Beträge.

Warum die Folgen die Apotheke kosten

Strafrechtlich reicht der Rahmen des § 263 StGB bis zu fünf Jahren, in besonders schweren Fällen nach § 263 Abs. 3 StGB darüber; die Wertgrenze für das große Ausmaß des Vermögensverlustes hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 7. Oktober 2003 (1 StR 212/03) konkretisiert. Weil jede Abrechnungsperiode eine eigene Tat bildet, entstehen bei einem Prüfungszeitraum von mehreren Jahren schnell dreistellige Zahlen von Einzeltaten.

Die Einziehung nach den §§ 73 ff. StGB folgt dem Bruttoprinzip. Die Staatsanwaltschaft legt dabei regelmäßig den gesamten abgerechneten Umsatz zugrunde – nicht die Differenz zwischen abgegebenem und abgerechnetem Präparat. Gesichert wird dies über einen Vermögensarrest nach den §§ 111e ff. StPO, der Geschäfts- und Privatkonten trifft und damit den Einkauf und die Fortführung des Betriebs unmittelbar lahmlegt.

Existenziell sind jedoch die berufs- und versorgungsrechtlichen Folgen. Die Erlaubnis zum Betrieb einer Apotheke setzt nach dem Apothekengesetz die persönliche Zuverlässigkeit voraus; sie kann widerrufen werden. Nach der Bundes-Apothekerordnung kommt der Widerruf der Approbation wegen Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit in Betracht. Hinzu kommen das berufsgerichtliche Verfahren der Apothekerkammer und – bei gröblichen Verstößen gegen die vertraglichen Pflichten – der befristete Ausschluss von der Arzneimittelversorgung der Versicherten nach den Vorschriften des SGB V. Für eine Apotheke, deren Umsatz überwiegend auf der Versorgung gesetzlich Versicherter beruht, ist das gleichbedeutend mit der Schließung.

Parallel laufen die Rückforderungen der Kassen, die zivilrechtliche Haftung und – weil die Rückforderungen den Gewinn verändern – häufig ein steuerliches Verfahren.

Verteidigungsstrategien

Der erste Schritt ist Zurückhaltung. Apotheker reagieren auf solche Vorwürfe mit dem Bedürfnis, die Abrechnungspraxis zu erklären – gegenüber der Kasse, dem Rechenzentrum, dem Apothekerverband, der Kammer. Diese Schreiben gelangen in die Ermittlungsakte und enthalten regelmäßig Sätze, die als Eingeständnis gelesen werden, etwa dass man „das immer so gemacht“ habe. Vor jeder Äußerung ist Akteneinsicht erforderlich. Rezeptbelege, Warenwirtschaftsdaten, Herstellungs- und Rezepturprotokolle, Lieferscheine, Retaxationsvorgänge, Dienstpläne und die Kommunikation mit Ärzten und Heimen sind unverändert zu sichern; jede nachträgliche Bearbeitung führt in den Verdacht der Beweismanipulation.

Der zweite und wichtigste Ansatz ist die Schadensberechnung. Hier entscheiden sich diese Verfahren. Wurde ein wirkstoffgleiches, verkehrsfähiges Arzneimittel tatsächlich abgegeben und hat der Versicherte es erhalten, so ist die Kasse von der Leistung, die sie schuldete, nicht wirtschaftlich leer ausgegangen. Der Schaden liegt dann allenfalls in der Preisdifferenz – nicht im gesamten Abrechnungsbetrag. Die Übertragung der streng formalen Betrachtungsweise aus dem Sozialrecht in das Strafrecht ist genau an dieser Stelle angreifbar, weil das Strafrecht einen tatsächlichen Vermögensschaden verlangt und nicht eine normative Zuweisung. Diese Argumentation reduziert die Beträge in vielen Verfahren um ein Vielfaches – und mit ihnen die Einziehung, den Arrest und die Strafzumessung.

Der dritte Ansatz ist der Angriff auf den Soll-Ist-Vergleich. Eine Differenz zwischen den Lieferdaten eines Großhändlers und den abgerechneten Abgaben beweist nichts, solange nicht alle Zu- und Abflüsse erfasst sind. Zu berücksichtigen sind der Direktbezug beim Hersteller, Lieferungen weiterer Großhändler, der Bezug über Verbünde und Kooperationen, Importe, Rückgaben und Retouren, Verfall und Bruch, der Eigenverbrauch für Rezepturen und Eigenherstellung, die Versorgung von Heimen und Einrichtungen, der Notdienst, der Verkauf ohne Verordnung und Lagerbestandsveränderungen über den Prüfungszeitraum. Die vollständige Rekonstruktion des Warenflusses ist aufwendig, aber sie bringt den zentralen Belastungsbeweis in sehr vielen Verfahren zum Einsturz.

Der vierte Ansatz betrifft den Vorsatz und die Arbeitsteilung. Eine Apotheke ist ein arbeitsteiliger Betrieb. Rezepte werden von Approbierten und von pharmazeutisch-technischen und kaufmännischen Mitarbeitern bearbeitet, die Abrechnung läuft über Warenwirtschaftssoftware und ein Rechenzentrum, Rabattvertragszuordnungen werden von Datenbanken vorgenommen, die sich fortlaufend ändern. Fehlerquoten sind systemimmanent, und gerade die Rabattvertrags- und Austauschregeln sind in ihrer Komplexität kaum fehlerfrei zu bewältigen. Wer sich auf Software, Schulungen und die Vorgaben seines Verbandes verlassen hat, handelt nicht mit Täuschungsvorsatz. Zu prüfen ist zudem, wer im Einzelfall tatsächlich gehandelt hat – und ob sich der Vorwurf gegen die Inhaberin oder den Inhaber persönlich oder allenfalls als Aufsichtspflichtverletzung nach § 130 OWiG richten lässt. Die Verlagerung in das Ordnungswidrigkeitenrecht bedeutet: keine Vorstrafe, kein Eintrag im Führungszeugnis, und erheblich bessere Aussichten für Erlaubnis und Approbation.

Der fünfte Ansatz betrifft Rezepturen und Parenteralia. Hier ist mit Herstellungsprotokollen, Einwaagedokumentation, Haltbarkeits- und Hygienevorgaben, Rückstellproben und der Berechnung zulässiger Verwürfe zu arbeiten. Dass Verwurf abrechnungsfähig ist und dass Herstellungsverluste auftreten, ist fachlich unstreitig; die Frage ist allein, in welchem Umfang. Bei einem Unterdosierungsvorwurf ist zudem eine pharmazeutische und medizinische Begutachtung unverzichtbar, weil dieser Vorwurf die Strafbarkeit auf eine völlig andere Ebene hebt.

Der sechste Ansatz betrifft die Belastungszeugen. Angaben ehemaliger Mitarbeiter sind auf ihre Entstehungsgeschichte und auf eigene Interessen zu prüfen – arbeitsrechtliche Auseinandersetzungen, Kündigungen, Konkurrenzsituationen. Wo Aussage gegen Aussage steht, gelten für die Beweiswürdigung besonders strenge Anforderungen (vgl. BGH, Urteil vom 29. Juli 1998 – 1 StR 618/98).

Der siebte Ansatz betrifft die Sicherung des Betriebs. Unabhängig vom Strafverfahren ist sofort auf die Beschränkung des Vermögensarrests hinzuwirken, soweit er die Warenbeschaffung und damit die Arzneimittelversorgung gefährdet. Parallel müssen die Verfahren bei Erlaubnisbehörde, Apothekerkammer und Kassen von Beginn an mitgeführt und abgestimmt werden, weil Erklärungen dort unmittelbar in die Strafakte wirken – und weil die Erlaubnisbehörde an die strafrechtlichen Feststellungen anknüpft.

Das Ziel bleibt die Erledigung ohne Verurteilung: die Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts nach § 170 Abs. 2 StPO, wegen geringer Schuld nach § 153 StPO oder gegen Auflage nach § 153a StPO, gegebenenfalls verbunden mit einer Verständigung über die Rückforderungen und einer Verbandsgeldbuße. Der Inhaber gilt dann nicht als vorbestraft, das Führungszeugnis bleibt frei, und Approbation wie Betriebserlaubnis bleiben erhalten.

Rechtsanwalt Andreas Junge: Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht

Verfahren gegen Apotheken werden nicht mit strafrechtlicher Dogmatik allein gewonnen, sondern an zwei konkreten Punkten: an der Schadensberechnung und am Warenfluss. Beides erfordert die Bereitschaft, Abrechnungsdaten, Warenwirtschaft und Lieferwege vollständig zu rekonstruieren, statt die Zahlen der Anzeige zu übernehmen. Rechtsanwalt Andreas Junge ist Fachanwalt für Strafrecht und zertifizierter Berater für Steuerstrafrecht und führt das Strafverfahren samt seiner steuerlichen Folgen aus einer Hand.

Er verteidigt Apothekeninhaberinnen und -inhaber, angestellte Apotheker, Filialleiter und Verantwortliche von Herstellungs- und Versorgungsbetrieben in Verfahren wegen Abrechnungsbetrugs gegenüber Krankenkassen, wegen Vorwürfen zu Rabattverträgen und Austauschregeln, zu Rezepturen und Parenteralia, zu Bezugswegen und zu abgerechneten Dienstleistungen – einschließlich der Abwehr von Einziehung und Vermögensarrest und der parallelen Verfahren bei Erlaubnisbehörde, Apothekerkammer und Krankenkassen. Sämtliche der von ihm in diesem Bereich betreuten Verfahren konnten eingestellt werden – ohne öffentliche Hauptverhandlung, ohne Eintragung in das Führungszeugnis und ohne Verlust von Approbation oder Betriebserlaubnis. Sein Vorgehen setzt auf frühe Intervention, die konsequente Arbeit an Schaden und Vorsatz, die vollständige Rekonstruktion des Warenflusses und den diskreten Dialog mit Staatsanwaltschaft, Kassen und Aufsichtsbehörden – bei unmittelbarer Erreichbarkeit und absoluter Vertraulichkeit.

Jetzt handeln – nicht erst, wenn die Anzeige vorliegt

In diesen Verfahren entscheidet sich der Ausgang daran, ob die Abrechnungsbeträge auf den tatsächlichen Schaden zurückgeführt und ob der Warenfluss belegt werden kann. Beides muss aufbereitet sein, bevor die erste Erklärung abgegeben wird – gegenüber der Staatsanwaltschaft ebenso wie gegenüber Kasse, Rechenzentrum oder Kammer.

Wenn sich Retaxationen häufen, wenn eine Krankenkasse Unregelmäßigkeiten geltend macht, wenn Ihre Lieferdaten beim Großhandel angefordert wurden, wenn ein ehemaliger Mitarbeiter Vorwürfe erhebt oder wenn Sie ein Anhörungsschreiben, eine Vorladung, einen Arrest- oder Durchsuchungsbeschluss erhalten haben, sollten Sie vor jeder Äußerung anwaltlichen Rat einholen.